表2  胎龄35周及以上新生儿发生严重高胆红素血症的危险因素
主要危险因素 次要危险因素 低危因素
出院前TSB或TcB处于高危区 出院前TSB或TcB处于高中危区 出院前TSB或TcB处于低危区
24h内出现黄疸 出院前出现黄疸 胎龄>41周
直接抗人球蛋白试验（＋）的血型不合或G-6PD等其它溶血病  单纯人工喂养
胎龄35-36W 胎龄37-38W 出院时间>72h
以前同胞曾接受过光疗 以前同胞出现过黄疸 黑色人种
头皮血肿或明显产伤 糖尿病母亲巨大儿 
单纯母乳喂养，特别是喂哺不当或体重下降过多 母亲年龄超过25岁东亚人种 男性 

八、高胆红素血症的治疗
对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种，并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲线（见图3、图4）。这相对我国2001年黄疸干预推荐方案是一个大的进步。我国2001年方案中也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。但由于我国在新生儿黄疸领域研究的相对落后，特别是在黄疸流行病学资料方面的匮乏，缺乏大面积、多中心的流行病学资料，目前还没有绘制我国的干预曲线。尽管强调了在选择干预方案前应充分考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等导致胆红素脑病的高危因素，提前干预，但缺乏可操作性。加强我国新生儿黄疸的流行病学研究，绘制适合我国人群特点的干预曲线，将是我国新生儿工作者重要的任务。
与1994年指南比较，2004年新指南中对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格的限制，指标有所降低，而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高。如1994年指南中对72h TSB>20mg/dl应予以光疗，TSB>17mg/dl应考虑光疗，而在新指南中72h 时光疗指标降到了18mg/dl，而120h 时光疗指标则提高到了21mg/dl。这一变化主要是基于黄疸高峰出现越早，提示体内溶血速度越快，TSB上升的速度也将越快，所以应该给予更及时的干预之一认识。
 注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 3  35W及以上新生儿黄疸光疗干预指南

注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 4  35W及以上新生儿黄疸换血干预指南

九、关于B/A比值在黄疸干预中的作用
研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时,白蛋白与胆红素联合力降低,导致体内游离胆红素增多。游离胆红素易通过血脑屏障,与神经细胞联结,发生核黄疸。可通过检测胆红素/白蛋白比(B/A)值评估胆红素脑病的危险因素[7]。比值约低，则胆红素蛋白联结约牢固;比值越高，则胆红素蛋白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病。指南中推荐，对于胎龄38周及以上新生儿，B/A>8.0（mg/dl:g/dl），要考虑换血。35-37周健康新生儿或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，B/A>7.2（mg/dl:g/dl），要考虑换血。35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，B/A>6.8（mg/dl:g/dl），要考虑换血。我国2001年推荐方案中尚未将B/A纳入评估指标，适合我国人群特点的B/A干预指标，有待进一步研究完善。
2004年AAP新指南相较以前的指南，更加详细、合理，可操作性更强，体现出美国人强调guideline和做事按照checklist进行的特点。对于我们下一步修订我国自己的新生儿黄疸干预指南，不乏可借鉴之处。
参考文献：
1. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia.Pediatrics. 1994;94(4 Pt 1):558-65
2. 全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）.中华儿科杂志，2001；39（3）：184-187
3. Juretschke LJ.Kernicterus: still a concern.Neonatal Netw. 2005;24(2):7-19
4. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004;114(1):297-316
5. New guideline for management of hyperbilirubinemia in newborns.Adv Neonatal Care. 2004 ;4(4):225
6. 罗粹平. 足月儿核黄疸4例报告. 中国小儿血液，2002；7（3）：124-126
7. Ahlfors CE. Criteria for exchange transfusion in jaundiced newborns.Pediatrics. 1994;93:488-494